KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG NIỆU RỐN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI.

29/08/2019 | BS Phan Nhật Quang - Th.S Nguyễn Đình Liên | 513 lượt xem
  

KẾT QUẢ BAN ĐẦU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG NIỆU RỐN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nguyễn Đình Liên, Nguyễn Hoài Bắc, Phan Nhật Quang,
Phạm Quang Khải,  Nguyễn Trọng Hoàng Hiệp.
TÓM TẮT: 
Mục tiêu: Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý tồn tại ống niệu rốn.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 38 bệnh nhân còn tồn tại ống niệu rốn được thực hiện cắt bỏ di tích ống niệu rốn bằng nội soi ổ bụng tại khoa ngoại BV ĐHY Hà Nội từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2018.
Kết quả nghiên cứu:
- Trong thời gian từ 1/2013– 6/2018, chúng tôi đã điều trị 38 bệnh nhân được chẩn đoán còn tồn tại ống niệu rốn, với tỷ lệ Nam/ Nữ là: 6,6/1. Có tuổi trung bình của nghiên cứu là 13,2 (2 – 50). Với thời gian phẫu thuật của nhóm A là: 82,33  25,9 phút (n=15) và nhóm B là: 42,53 ± 7,18phút (n=23). Thời gian nằm điều trị sau mổ của nhóm A: 3,53  1,36 ngày (n=15) và nhóm B là:  2,09  0,42 ngày (n=23). Không có tái phát và tai biến, biến chứng trong mổ.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống niệu rốn là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ.
Từ khóa: Bệnh lý tồn tại ống niệu rốn, cắt bỏ di tích ống niệu rốn nội soi.
ABSTRACT
The initial result of treating the urachal remnants patient by laparoscopic surgery at Ha Noi Medical University Hospital
Objectives: To evaluate the initial results of treating the patient with urachal remnants by laparoscopic surgery.
Methods:  Prospective descriptive study.
Colletion data and analysis: 38 patiens of urachal remnants at surgery department, Hanoi medical university hospital from January, 2013 to June, 2018.
Result: During 1/2013 – 6/2018, we have treated 38 patients, the sex ratio (male/female) was 6.6/1. Age of patients about 2 to 50 year old. The ratio of group A and group B was 23:15.The operating time average: Group A: 82.33  25.9 minutes (n=15). Group B: 42.53 ± 7.18 minutes (n=23). The mean of hospital stay: Group A: 3.53  1.36 days (n=15). Group without clinical symptoms: 2.09  0.42 days (n=23). The successful rate of the study was 0% (38/38). There was no recurrent (0%).
Conclusion: This surgery method is a minimal invasive surgery, effect, safety, and aesthetics.
Key words: Urachal remnants, laparoscopic for urachal remnants patients.

I/ Đặt vấn đề.
Ống niệu rốn có nguồn gốc từ nội bì, là di tích của niệu nang từ thời kì bào thai, nó nối liền từ bàng quang tới lỗ rốn. Vào tháng thứ năm của thời kì phôi thai, ống niệu rốn sẽ bị thu hẹp lại, trở thành cấu trúc ống có kích thước nhỏ, teo hẳn đi và hình thành dải xơ trong thời kì chu sinh, để hình thành lên dây treo bàng quang (là cấu trúc nằm giữa phúc mạc và mạc ngang) cùng với hai dây chằng rốn bên tạo thành hình chóp có đỉnh tại rốn. Ống niệu rốn có thể tự xơ hóa sau 6 tháng sau sinh [1]. Việc mở thông bất thường một phần hay hoàn toàn ống niệu rốn gây ra bất thường bẩm sinh hiếm gặp, tỷ lệ trẻ em dưới 15 tuổi chiếm 1,6%, ở người trưởng thành là 0,063% [2]. Bệnh lý do tồn tại ống niệu rốn có bốn thể lâm sàng [3], nhưng thường gặp nhất là hai thể nang niệu rốn, xoang niệu rốn nhiễm trùng và hiếm gặp hơn là rò niệu rốn, túi thừa bàng quang. Đa phần bệnh nhân đến viện khám khi có các biến chứng: Nhiễm trùng, ung thư hóa, abces ổ bụng, viêm phúc mạc hay hiếm gặp hơn là tắc ruột… [4]. Dấu hiệu chảy dịch mủ tại rốn, viêm đỏ quanh rốn, rỉ nước liên tục từ rốn… là triệu chứng chính hướng tới bệnh lý còn tồn tại ống niệu rốn [3], [4], [5]. Siêu âm thường được chỉ định thường quy để tìm kiếm bằng chứng khi có triệu chứng lâm sàng tại rốn. Khi siêu âm ổ bụng không rõ ràng CT scanner, MRI sẽ được thực hiện.
Hiện nay, phẫu thuật nội soi dần chuyển thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn, ngoài việc điều trị, nội soi còn đóng vai trò quan trọng trong việc tầm soát và chẩn đoán bệnh, dần thay thế mổ mở để tránh các biến chứng [1], [2], [6]. Tuy nhiên các nghiên cứu, tài liệu và các báo cáo về bệnh lý còn tồn tại ống niệu rốn trên thế giới cũng như Việt Nam còn rất hạn chế. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
  • Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh lý do tồn tại ống niệu rốn.
  • Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tồn tại ống niệu rốn.
Phân loại các thể lâm sàng do còn di tích ống niệu rốn/benhhocnam.com
Hình 1: (a) Di tích ống niệu rốn ở người bình thường; (b) Tồn tại toàn bộ ống niệu rốn; (c) Xoang niệu rốn; (d) Túi thừa bàng quang - ống niệu rốn; (e) Đa nang niệu rốn; (f) Nang niệu rốn. [4]
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.
1. Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu.Từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2018, chúng tôi đánh giá tất cả 38 bệnh nhân lớn hơn 2 tuổi vào viện với mã bệnh: “tồn tại ống niệu rốn” được phẫu thuật nội soi. Chia làm hai nhóm quan sát.
  • Nhóm có triệu chứng của bệnh (nhóm A): 15 bệnh nhân tuổi từ 2 -  50 được chẩn đoán nang niệu rốn và xoang niệu rốn nhiễm trùng trước mổ.
  • Nhóm không có triệu chứng của bệnh (nhóm B): Gồm 23 bệnh nhân nhi được chẩn đoán nang niệu rốn trong phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý do còn ống phúc tinh mạc ở trẻ > 2 tuổi.
Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Bệnh nhân không thuộc đối tượng nghiên cứu: ngoài độ tuổi nghiên cứu, không đồng ý điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi.
  • Các trường hợp có bệnh lý toàn thân nặng, chưa ổn định: có bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý đường hô hấp chưa điều trị ổn định.
2. Phương pháp nghiên cứu.
  • Nghiên cứu mô tả, cỡ mẫu thuận tiện.
  • Thu thập các chỉ số lâm sàng, kết quả chẩn đoán siêu âm, chụp cắt lớp, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ, tai biến, biến chứng.
  • Tái khám lâm sàng và siêu âm kiểm tra sau 1 tháng, theo dõi từ 3 – 6 tháng.
3. Quy trình phẫu thuật:
3.1.  Vô cảm
-  Gây mê: Mask thanh quản hoặc nội khí quản. Tê sau mổ tại chân trocart bằng Lidocain 1%.
3.2.  Các bước tiến hành
-  Đặt sonde niệu đạo.
-  Phẫu thuật nội soi cắt bỏ di tích ống niệu rốn được thực hiện dưới gây mê toàn thân, bệnh nhân được đặt ở tư thế: nằm ngửa, tư thế Trendelenburg.
-  Với nhóm có triệu chứng: 1 trocart 10mm cho ống nội soi đặt trên rốn 5cm, 2 trocart thao tác ở vị trí hạ sườn 2 bên[2]. Nhóm không có triệu chứng: 1 trocart 5mm ở rốn, 2 trocart 3mm ở hạ sườn 2 bên.
-  Quan sát toàn bộ các tạng trong ổ bụng dưới camera nội soi trong tất cả các trường hợp, đặc biệt quan sát kĩ lỗ bẹn trong 2 bên, ruột thừa, tìm túi thừa Meckel, di tích ống niệu rốn và di tích động mạch rốn (nếp rốn bên) để chẩn đoán xác định thể bệnh.
Vị trí đặt trocart trong phẫu thuật nang niệu rốn/benhhocnam.com
A1: Các vị trí đặt trocart
MSCT nang niệu rốn/benhhocnam.com
A2: Hình ảnh  nang niệu rốn trên CT
Nang niệu rốn/benhhocnam.com
A3:Hình ảnh nang niệu rốn trong nội soi.
Toàn bộ di tích ống niệu rốn/benhhocnam.com
Niêm mạc di tích ống niệu rốn/benhhocnam.com
A4:Hình ảnh đại thể nang niệu rốn.
























Hình 2: Ảnh từ nguồn nghiên cứu
 
- Xử lý các bệnh lý bẩm sinh khác trước: Thắt ống phúc tinh mạc trong nhóm B.
- Giải phóng các quai ruột, mạc nối dính vào ổ abces do nang rốn hoặc xoang niệu rốn gây ra. Sau đó, phẫu tích di tích ống niệu rốn và phần bệnh lý bằng dao điện đơn cực đi từ rốn tới sát bàng quang. Dùng chỉ khâu buộc hoặc dùng hemolock cặp vào ranh giới giữa bàng quang và ống niệu rốn. Cắt di tích ống niệu rốn sát bàng quang. Rạch da quanh chu vi rốn để cắt bỏ phần còn lại của di tích ống niệu rốn và đưa bệnh phẩm ra ngoài. Trong trường hợp nang dính vào thành bàng quang, còn túi thừa bàng quang, còn ống niệu rốn thì cắt bỏ 1 phần bàng quang ở đỉnh, rồi khâu đóng kín bàng quang. Đóng các lỗ trocar để kết thúc phẫu thuật (nhóm A: có tạo hình lại lỗ rốn)
III> Kết quả nghiên cứu:
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của các nhóm nghiên cứu.
  Nhóm A Nhóm B Nghiên cứu (N)
N (số lượng) 15 23 38
Tuổi trung bình 27,6 ± 12,0 3,7 ± 2,9 13,2 ± 14,1
Tỷ lệ giới: Nam/nữ 12/3 (4/1) 21/2 ( 10,5/1) 33/5 ( 6,6/1)
Triệu chứng:
 
Chảy mủ ở rốn: 13/15 ( 86,7%)    
Viêm đỏ, đau ở rốn: 12/15 ( 80%)    
Khối ở dưới rốn 5/15 (33,3%)    
Sốt 6/15 (40%)    
Chẩn đoán lâm sàng
 
Xoang niệu rốn:
Nang niệu rốn:
Túi thừa bàng quang:
Rò ống niệu rốn:
6/15 (40%)
9/15 (60%)
0%
0%
100% bệnh lý còn ống phúc tinh mạc.  
 
 
Bảng 2: Chẩn đoán bằng siêu âm ổ bụng và CT Scanner nhóm A so với chẩn đoán nội soi trong phẫu thuật
  Siêu âm CT Scanner Nội soi ổ bụng
Chẩn đoán Xoang niệu rốn Nang niệu rốn Xoang niệu rốn Nang niệu rốn Xoang niệu rốn Nang niệu rốn
Đúng 4 7 5 9 5 10
Sai 3 1 1 0 0 0
N 7 8 6 9 5 10
 
 
Tỷ lệ chẩn đoán đúng thể bệnh của siêu âm và CT lần lượt là là 73,33% (11/15), 93,33% (14/15). Tỷ lệ bệnh được chẩn đoán đúng qua nội soi: 100% (15/15).
Bảng 3: Kết quả điều trị của 2 nhóm nghiên cứu.
  Nhóm A
( n = 15)
Nhóm B
( n=23)
Thời gian phẫu thuật (phút) 82,33 ± 25,90 Toàn bộ thời gian phẫu thuật: 42,53 ± 7,18
Thời gian điều trị nang niệu rốn: 21,96 ± 11,94
Thời gian điều trị (ngày) 5,73 ± 2,22
(Min: 3, Max: 11)
2,78 ± 0,67
( Min: 2, Max: 4)
  •  
3,53 ± 1,36
( Min: 2, Max: 7)
2,09 ± 0,42
( Min: 1, Max: 3)
Nội soi đánh giá thương tổn Ổ abces thành bụng: 13
Dính quai ruột: 2
Không có biểu hiện abces.
 
Tai biến, biến chứng trong mổ 0 0
Tái khám sau 1 tháng 1 ca nhiễm trùng tại rốn
0
Tái khám sau 3 – 6 tháng 0
0
 

IV. Bàn luận:
Ở bảng 1: Tỷ lệ giới trong nghiên cứu chiếm đa số là nam ở cả nhóm A và nhóm B. Với tỷ lệ nam/nữ lần lượt là: 4/1 và 10,5/1, của toàn bộ nghiên cứu là 6,6/1. Kết quả phân bố tỷ lệ giới tính của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới:  Koo HI là 3,7/1; Choi YJ là 2/1; Sze Lisiow là 1,5/1 [3], [5], [7]. Cho thấy bệnh lý tồn tại ống niệu rốn thường gặp ở nam giới.
 Độ tuổi trung bình của nghiên cứu của chúng tôi là 13,2 tuổi, với nhóm A là 27,6 tuổi và 3,7 tuổi ở  nhóm B. Sự khác biệt của 2 nhóm do lựa chọn vào sự phân nhóm nghiên cứu. Nhóm B có kết quả tương đồng với Choi YJ và cộng sự là 3,9 tuổi (n =21) và nhóm A tương tự nghiên cứu của Sze Lilow là 22,8 (n= 14) [3], [5].
Các triệu chứng của bệnh nhân nhóm A là: Chảy mủ ở rốn chiếm 86,7%; viêm đỏ, đau ở rốn chiếm 80%; sờ thấy khối ở rốn chiếm 33,33%.... là những lý do khiến bệnh nhân phải đi khám. Nhưng ở nhóm B thì lý do vào viện là các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc và chỉ được chẩn đoán qua phẫu thuật nội soi. Chứng minh ưu điểm của phẫu thuật nội soi trong tầm soát bệnh lý do tồn tại ống niệu rốn [5]. Đồng thời cho thấy bệnh lý còn tồn tại ống niệu rốn thường có diễn biến âm thầm gây thách thức lớn đối với chẩn đoán sớm. Khi bệnh chưa gây biến chứng, sẽ không có triệu chứng nào gợi ý để chẩn đoán. Cho nên bệnh được phát hiện chủ yếu là tình cờ qua siêu âm, CLVT, MRI hoặc phẫu thật điều trị bệnh lý khác [8]. Chỉ khi bệnh gây biến chứng nhiễm trùng quanh rốn, xuất hiện khối dưới rốn, ung thư hóa, rối loạn tiểu tiện,… mới khiến bệnh nhân bắt buộc đi khám bệnh [3], [5].
Ở bảng 2 cho thấy siêu âm ổ bụng chẩn đoán chính xác là 73,33% trong đó:  Thể xoang niệu rốn với tỷ lệ chính xác là 57,14%, đối với thể nang niệu rốn tỷ lệ này là 87,5%. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Choi YJ và cộng sự tỷ lệ chẩn đoán chính xác các bệnh lý do tồn tại ống niệu rốn là 61,1% trong đó nang niệu rốn là 70% và xoang niệu rốn là 66,7% [3]. Koo HY và cộng sự là 77,8% [7]. Khẳng định vai trò quan trọng của siêu âm trong chẩn đoán xác định, phân loại thể bệnh lâm sàng do hậu quả tồn tại ống niệu rốn gây ra.
Nghiên cứu của chúng tôi CT Scanner chẩn đoán chính xác là 93,33% trong đó: Thể nang niệu rốn tỷ lệ là 100% và thể xoang niệu rốn là 83,33%. Trong nghiên cứu Choi YJ và cộng sự tỷ lệ chẩn đoán chính xác các bệnh lý do tồn tại ống niệu rốn là 57,1 % với nang niệu rốn là 66,7% và xoang niệu rốn là 100% [3]. Không có sự khác biệt với chúng tôi do cỡ mẫu nhỏ. Nhưng chứng minh vai trò CT, MRI có vai trò quan trọng cho các trường hợp lâm sàng, siêu âm khó trong chẩn đoán các bệnh lý do tồn tại ống niệu rốn gây ra, đồng thời đây là phương tiện tiên lượng khi có chỉ định phẫu thuật nội soi [ 3], [4], [8].
Bệnh lý tồn tại ống niệu rốn tồn tại ở nhiều thể lâm sàng, trong đó hai thể chính là xoang niệu rốn và nang niệu rốn. Chúng tôi không thu thập được bệnh nhân nào bị: Túi thừa bàng quang, rò ống niệu rốn như Choi YJ [3]. Tỷ lệ bệnh trong nhóm A: Nang niệu rốn chiếm 66,67% (10/15) nhiều hơn xoang niệu rốn chiếm 33,33% (5/15) tương đồng với nghiên cứu của tác giả Galati lần lượt là:  52,2% và 39,1% và Choi YJ lần lượt là 47,6% và 19% [1], [3].
Trong bảng 3: Thời gian phẫu thuật cho nhóm A là 82,33 phút dài hơn nhóm B là 42,53 phút. Điều này được lý giải ở nhóm A cần thời gian làm sạch ổ abces, giải phóng các quai ruột, mạc nối dính vào thành bụng. Trong đó ghi nhận 13 trường hợp có ổ abces thành bụng, 2 trường hợp các quai ruột viêm dính với thành bụng, nên phẫu thuật ở nhóm A không thuận lợi như nhóm B. Thời gian mổ của nhóm A tương tự nghiên cứu của Li Destri G và cộng sự là 101 phút (n=5), Sze Lilow và cộng sự là 71,1 phút (n= 14). Cũng theo nghiên cứu của 2 nhóm tác giả trên thì không có sự khác biệt giữa thời gian mổ mở với mổ nội soi [2], [5], [6]. Thời gian phẫu thuật ở nhóm B khi tính riêng cho điều trị nang niệu rốn là 21,9 phút ngắn hơn nghiên cứu của Turial S và cộng sự là 35 phút (n = 27); của Salvatore Fabio Chiarenza và cộng sự là 50 phút (n= 8). Chứng minh là điều trị ở nhóm bệnh nhân nhi khoa là thuận lợi [2], [9].
Thời gian nằm viện điều trị của nhóm A của chúng tôi là 5,7 ngày tương đương với nghiên cứu của Okegawa T và cộng sự trong nhóm mổ nội soi có thời gian điều trị là 5,3 ngày [10]. Đồng thời, số ngày nằm viện sau mổ của nghiên cứu: Với nhóm A, nhóm B lần lượt là 3,53 ngày và 2,09 ngày. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Kết quả này tương đương nghiên cứu của các tác giả Salvatore Fabio Chiarenza; Turial S về thời gian nằm viện sau mổ từ 1-4 ngày [2], [9]. Trong khi báo cáo về thời gian nằm viện sau mổ mở trong nghiên cứu của Koo HY là 7,7 ngày (n = 9), của Okegawa T là 10,5 ngày, chứng tỏ phẫu thuật nội soi rút ngắn được thời gian điều trị so với mổ mở khi điều trị các bệnh lý do tồn tại ống niệu rốn [7], [10].
Nghiên cứu của chúng tôi tương tự các báo cáo của Salvatore Fabio Chiarenza, Turial S chưa ghi nhận trường hợp nào có tai biến, biến chứng hay tái phát. Trong khi Koo HY đã báo cáo 1 trường hợp thủng ruột non khi mổ mở. Chúng tôi chỉ gặp một trường hợp tái khám sau 1 tháng có nhiễm trùng chân trocart tại rốn. Chứng tỏ tính an toàn của phương pháp điều trị trong nghiên cứu [2], [7], [9].
  1.  Kết luận.
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi đồng quan điểm với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới: Bệnh khó chẩn đoán khi chưa có biến chứng. Các triệu chứng định hướng tới chẩn đoán các bệnh do còn ống niệu rốn là: Sốt, kèm chảy dịch hoặc sưng đau rốn, có khối quanh rốn… Siêu âm ổ bụng là phương tiện an toàn, hiệu quả để chẩn đoán xác định bệnh lý do còn ống niệu rốn. Các trường hợp khó, siêu âm cho kết quả không rõ ràng cần áp dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao như CT Scaner hoặc MRI. Phẫu thuật nội soi ổ bụng có vai trò quan trọng trong việc tầm soát, chẩn đoán xác định và điều trị hiệu quả bệnh lý còn ống niệu rốn, đảm bảo an toàn, giảm khả năng tái phát do cắt tối đa di tích ống niệu rốn, ít đau, thẩm mỹ, thời gian điều trị ngắn.
  1. Tài liệu tham khảo.
 
  1. Galati, V., Donovan, B., Ramji, F., Campbell, J., Kropp, B. P., & Frimberger, D. (2008). Management of Urachal Remnants in Early Childhood. The Journal of Urology, 180(4), 1824–1827.
  2. Salvatore Fabio Chiarenza, Cosimo Bleve (2016). Laparoscopic management of urachal cysts. Transl Pediatr. 2016 Oct; 5(4): 275–281.
  3. Choi YJ, Kim JM, Ahn SY, Oh JT, Han SW, Lee JS (2006).  Urachal anomalies in children: a single center experience. Yonsei Med J ;47(6):782-6.
  4. O'Leary MP, Ashman ZW, Plurad DS1, Kim DY (2016). Urachal Cyst Causing Small Bowel Obstruction in an Adult with a Virgin Abdomen. Case Rep Surg; volume 2016:3247087, 4 pages.
  5. Sze LiSiow, Hans Alexander Mahendran, Mark Hardin (2015). Laparoscopic management of symptomatic urachal remnants in adulthood.  Asian Journal of SurgeryVolume 38, Issue 2, , Pages 85-90
  6. Li Destri G, Schillaci D, Latino R, Castaing M, Scilletta B, Cataldo AD (2011). The urachal pathology with umbilical manifestation: overview of laparoscopic technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A ;21(9):809-14.
  7. Koo Han Yoo, Sun-Ju Lee, and Sung-Goo Chang (2006). Treatment of Infected Urachal Cysts. Yonsei Medical JournalVol. 47, No. 3, pp. 423 – 427.
  8. Bogdana Sabina Zoica, Gabriela Doroş and all (2009).  Infected urachal cyst and acute appendicitis in a 1 year and 11month old girl. Medical Ultrasography, Vol. 11, no. 3, 79–83.
  9.  Turial S, Hueckstaedt T, Schier F, Fahlenkamp D (2007) Laparoscopic treatment of urachal remnants in children. J Urol 177: 1864-1866
  10.  Okegawa T, Odagane A, Nutahara K, Higashihara E (2006). Laparoscopic management of urachal remnants in adulthood. Int J Urol;13(12):1466-9.
Top