NGUYÊN NHÂN VÔ SINH NAM GIỚI (PHẦN II) -NGUYÊN NHÂN TẠI TINH HOÀN

06/10/2019 | BS Phan Nhật Quang - Th.S Nguyễn Đình Liên | 771 lượt xem
  
NGUYÊN NHÂN VÔ SINH - HIẾM MUỘN NAM GIỚI
Causes of Male Infertility
Phần II- Các nguyên nhân "tại tinh hoàn" gây vô sinh nam giới
 
Tổng quan
Tỷ lệ vô sinh ở các cặp đôi có quan hệ tình dục thường xuyên rơi vào khoảng 12 đến 15%. Nguyên nhân có thế ở người phụ nữ, nhưng cũng có thể do người đàn ông. Hoặc có thể do cả hai. Uớc tính rằng tỷ lệ nguyên nhân vô sinh ở nam giới trong khoảng 30-40%. Phần lớn các nguyên nhân gây vô sinh nam giới là có thể điều trị hoặc phòng ngừa được, vì vậy trang bị kiến thức cũng như sự hiểu biết sâu rộng cho nam giới là điều quan trọng trong việc giảm tỷ lệ vô sinh nam giới. Mặc dù có những tiến bộ trong kỹ thuật và công nghệ hỗ trợ sinh sản, tuy nhiên làm sao để các cặp đôi có thể có con tự nhiên là điều tốt nhất. Do vậy chuyên gia nam học – hỗ trợ sinh sản không chỉ có kỹ thuật lấy tinh trùng. Thay vào đó, chuyên gia vô sinh nam cố gắng tối ưu hóa tiềm năng sinh sản của nam giới và do đó cho phép một cặp vợ chồng thụ thai thành công thông qua việc sử dụng các kỹ thuật sinh sản ít xâm lấn. Viên nghiên cứu hàn lâm Hoa Kỳ công bố nghiên cứu các nguyên nhân gây vo sinh nam giới. Trong đó các nguyên nhân phổ biến nhất là: Giãn tĩnh mạch tinh, tắc nghẽn hệ thống dẫn tinh trùng, ẩn tinh hoàn, không có tinh hoàn, vô sinh do miễn dịch, rối loạn xuất tinh, suy tinh hoàn...
Từ khóa: Các nguyên nhân vô sinh nam giới: nguyên nhân tiền tinh hoàn, nguyên nhân tại tinh hoàn, tác dụng phụ của thuốc, giãn tĩnh mạch tinh, ẩn tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ, khối u tinh hoàn, Thuốc và vô sinh.
 
Nguyên nhân vô sinh hiếm muộn ở nam giới được chia thành ba nhóm nguyên nhân chính. Lấy tinh hoàn làm mốc xác định thì ba nhóm nguyên nhân đó lần lượt là: Trước (tiền) tinh hoàn, Tại tinh hoàn, Sau (hậu) tinh hoàn.

Nguyên nhân vô sinh nam giới “tại tinh hoàn”


Giãn tĩnh mạch tinh
Giãn tĩnh mạch tinh hay còn được biết tới với cái tên giãn tĩnh mạch thừng tinh là do sự giãn nở của hệ thống tĩnh mạch, nơi đổ về của dòng máu nuôi tinh hoàn. Nguyên nhân do sự vắng mặt, thiếu, hoặc các van tĩnh mạch mất chức năng, khiến dòng máu bị ứ trệ lại tại tinh hoàn và các tĩnh mạch này. Giãn tĩnh mạch tinh từ lâu đã được biết đến với nguyên nhân vô sinh. Lần đầu tiên giãn tĩnh mạch thừng tinh được mô tả bởi Celsius, là người nhận thấy giãn tĩnh mạch tinh liên quan mật thiết tới teo tinh hoàn. Vào những năm 1800, phẫu thuật điều trị bệnh lý này đã được chứng minh cải thiện chất lượng tinh dịch. Và từ đó, giãn tĩnh mạch tinh đã được cho rằng là nguyên nhân duy nhất có thể điều trị được trong vô sinh nam giới. Nghiên cứu thuần tập cho thấy có khoảng 12% nam giới trong dân số có giãn tĩnh mạch thừng tinh. Nhưng trong những nam giới có tinh dịch đồ bất thường có 25% những người mắc bệnh lý này.
Giãn tĩnh mạch tinh ảnh hưởng đến nhiều thông số của tinh dịch đồ. Số lượng, mật độ tinh trùng, khả năng vận động, hình thái bình thường của tinh trùng đều bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Có nhiều giả thiết sinh lý bệnh, cơ chế tác động của giãn tĩnh mạch tinh tới sự ảnh hưởng tiêu cực của thông số tinh dịch đồ như: nhiệt độ, chất chuyển hóa ở thận, các bất thường về nội tiết tố. Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng: “sự gián đoạn của cơ chế trao đổi nhiệt trong giãn tĩnh mạch tinh, gây tăng nhiệt độ, thay đổi môi trường sống cơ bản của tinh hoàn, từ đó gây biến tính protein” là cơ chế có nhiều cơ sở nhất.
Nhiệt độ bìu thay đổi theo giờ trong ngày, lạnh nhất vào sáng sớm. Nhưng nhiệt độ bìu vẫn thấp hơn 1 đến 2 độ C so với nhiệt độ cơ thể từ 33 đến 36 độ C. Đặc điểm này được giữ lại ở tất cả các động vạt có vú- là động vật hằng nhiệt. Tất cả các động vật có vú đều có bìu. Tất nhiên có các cơ chế khác làm hạ nhiệt độ của tinh hoàn nếu như bìu không có tác dụng như ở cá voi. Bên cạnh đó, có nhiều nghiên cứu xác nhận rằng nhiệt độ tịnh hoàn thấp hơn là cần thiết cho chức năng của tinh hoàn, cũng có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, việc sản xuất tinh trùng bị suy giảm và chất lượng tinh dịch giảm khi nhiệt độ bìu tăng cao. Một nghiên cứu tại viện hàn lâm châu âu cho thấy rằng, nếu một người đàn ông có nhiệt độ da bìu trên 35 độ C trong 75% thời gian một ngày thì có nồng độ tinh trùng dưới 33 triệu/ml, so với người đàn ông có nhiệt độ da bìu lớn hơn 35 độ C trong < 50% thời gian trong ngày nồng độ tinh trùng đạt 92 triệu/mL. Cơ chế nhiệt độ gây giảm số lượng tinh trùng chưa được hiểu rõ, nhưng một giả thuyết cho rằng nhiệt độ tăng có thể làm tăng tốc độ trao đổi chất của tinh trùng và dịch tinh hoàn, tăng tốc độ oxy hóa, làm biến đổi cấu trúc And của tinh trùng được nhiều nhà khoa học chấp nhận.
Giãn tĩnh mạch thừng tinh được chứng minh là nguyên nhân làm cho nhiệt độ trong bìu cao hơn, và các phương pháp chống lại cơ chế này làm cải thiện các thông số tinh dịch đồ. Điều thú vị là, nhiệt độ của tinh hoàn bên đối diện cũng tăng, trong khi bệnh nhân chỉ bị giãn tĩnh mạch tinh một bên. Vì vậy giả thuyết “tăng nhiệt đôh tinh hoàn” vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Sự bất thường nội tiết tố là một vấn đề gây tranh cãi tương tự, không có thay đổi nội tiết tố nhất quán liên quan đến sự hiện diện của giãn tĩnh mạch tinh, Nồng độ testosterone, SHBG, FSH và LH đều đã được kiểm tra trong các nghiên cứu khác nhau, tuy nhiên các nghiên cứu lại không đồng một kết quả.
 
 
Ẩn tinh hoàn
Ẩn tinh hoàn từ lâu đã được chứng minh gây ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Mức độ nghiêm trọng của khả năng sinh sản tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của tình trạng ẩn tinh hoàn. Trong trường hợp ẩn tinh hoàn cả hai bện gây ảnh hưởng chức năng sinh sản cao hơn.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, thủ thuật hạ tinh hoàn và cố định vào bìu cải thiện khả năng sinh sản, với kết quả tốt nhất khi hạ tinh hoàn sớm khi trẻ còn nhỏ (<1 tuổi). Việc hạ tinh hoàn khi trẻ được 10 tuổi có thể không còn cải thiện được khả năng sinh sản hoặc chỉ cải thiện được một chút nhỏ, không đáng kể. Từ đây cũng thấy rằng tổn thương tinh hoàn vĩnh viễn có thể xảy đến khi tinh hoàn nằm không đúng vị trí, điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu về mô tinh hoàn. Tỷ lệ có khả năng thụ thai ở nam giới đã trải qua phẫu thuật ẩn tinh hoàn bên là 89% thấp hơn so với nam giới không bị ẩn tinh hoàn là 94%. Đàn ông có tiền sử mổ hạ tinh hoàn 2 bên có tỷ lệ thụ thai thấp hơn rõ rệt ở mức 62%.
Sinh lý bệnh học về cơ chế tác động của ẩn tinh hoàn là rất phức tạp. Với nguyên nhân tăng nhiệt độ là một phần của các lý do, nhưng cũng có nhiều ý nghĩa. Một số yếu tố khác cũng có khả năng xuất hiện bao gồm di truyền cơ bản, môi trường nội tiết tố….
 
 
Ung thư tinh hoàn
Ung thư tinh hoàn liên quan rất nhiều tới vô sinh nam giới. Có nhiều cơ chế mà ung thư tinh hoàn có thể ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của nam giới. Cả ung thư tinh hoàn và sự suy giảm chất lượng sinh tinh có thể liên quan đến sự rối loạn phát triển phôi thai của bản thân tinh hoàn. Hội chứng rối loạn phát triển tinh hoàn là một hội chứng liên quan đến các dấu hiệu ẩn tinh hoàn, lỗ tiểu lệch thấp, suy giảm chức năng tinh trùng, ung thư tinh hoàn tế bào mầm. Trong hội chứng này các nhà khoa học đều thống nhất rằng tất cả các rội loạn đều liên quan đến rối loạn từ tinh hoàn trong thời kì thai nghén. Khối u tinh hoàn cũng có thể trực tiếp góp phần gây vô sinh hiếm muộn bằng cách tiết ra các hormone, bằng cách nào đó gây ức chế quá trình sinh tinh cho tinh hoàn đối bên. Điều này không phổ biến nhưng đã được quan sát với các khôi u có nguồn gốc là tế bào Leydig và Sertoli. Các khối u cũng có thể trực tiếp phá vỡ quá trình sinh tinh trùng bằng chèn ép do hiệu ứng khối hoặc do phản ứng viêm đối với khối u. Các hóa chất cũng như xạ trị là liệu pháp điều trị ung thư cũng gây ảnh hưởng đến số lượng và chất lượng tinh trùng.
Các nghiên cứu cho rằng, trong các nam giới có u tinh hoàn có khoảng 10% nam giới vô tinh và khoảng 50% là giảm mật độ và số lượng tinh trùng. Phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn có chứa khối u sẽ phụ hồi chất lượng tinh dịch ở 90% mắc bệnh. Trong khi đó, sau phẫu thuật các liệu pháp hóa xạ trị có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng tinh dịch.
 
Bức xạ Ion hóa.
Hai nghiên cứu với số liệu đáng tin cậy đã được tiến hành tại hai trung tâm khác nhau. Các nhà nghiên cứu trong hai nghiên cứu này đã chiếu xạ tinh hoàn của các tù nhân bằng một hoặc nhiều liều phóng xạ, với tổng liều tối đa lên tới 600 cGy. Sau đó các tù nhân được phân tích tinh dịch đồ tiến hành theo dõi số lượng và chất lượng tinh trùng. Các thủ thuật sinh thiết tinh hoàn được thực hiện lặp lại nhiều lần. Kết quả các nghiên cứu này chỉ ra rằng số lượng tinh trùng giảm khi tinh hoàn được chiếu xạ và sự suy giảm đó phụ thuộc mật thiết vào liều chiếu xạ. Ở liều chiếu xạ thấp 7.5 cGy, đã quan sát được sự thụt giảm nhẹ của số lượng tinh trùng. Sự tụt giảm này tăng lên đến đut tiêu chuẩn chẩn đoán oligospermia khi chiếu tới liều 30 ddeens40 cGy. Xảy ra trường hợp vô tinh, tinh hoàn không sản xuất tinh trùng khi chiếu liều 78 cGY. Nghiên cứu cũng nói rằng, thời gian tinh hoàn phục hồi khả năng sản xuất tinh trùng cũng phụ thuộc vào liều chiếu xạ. Với những người nhận liều chiếu 20cGy bắt đầu có sự phục hồi số lượng tinh trùng sau 6 tháng, những người bị chiếu liều 100cGy sau 7 tháng, 200cGy sau 11 tháng và 600cGy sau 24 tháng. Nghiên cứu cũng cho biết thêm về khả năng phục hồi hoàn toàn chức năng sinh sản của nam giới là “liều càng cao thì sựu phục hồi hoàn toàn càng giảm”.
Sự suy giảm số lượng tinh trùng của các tù nhân được quan sát thấy vào khoảng 64 ngày sau chiếu xạ, tương ứng với thời gian cần thiết để sản xuất tinh trùng từ tế bào của ống sinh tinh. Sự suy giảm số lượng nhanh hơn khi sử dụng kiều chiếu phóng xạ lớn hơn, cho thấy các tế bào càng biệt hóa cao trong quá trình sinh tinh càng chịu sự tổn thương do chiếu xạ cao hơn.
Những nghiên cứu này cung cấp thông tin vô cùng hữu ích về ảnh hưởng của bức xạ đối với sinh học tế bào, cụ thể là đối với sự sinh tinh trùng ở tinh hoàn khỏe mạnh. Tuy nhiên, trên lâm sàng, những ảnh hưởng mà chúng ta quan sát được thường rõ rệt hơn nhiều, khi bệnh nhân tiếp xúc bức xạ, cụ thể là các bệnh nhân đang được xạ trị để điều trị ung thư. Bức xa liều nhỏ nhưng tấn công trong một thời gian dài (bức xạ phân đoạn) được chứng minh có ảnh hưởng hơn so với bức xạ lớn trong một lần. Một báo cáo cho thấy rằng bức xạ phân đoạn với tổng liều 200cGy có thể gây vô tinh vĩnh viễn.
Giống như dự kiến, các tế bào Leydig có khả năng chông bức xạ cao hơn biểu mô tế bào mầm. Liều 20 Gy được biết là gây ra sự suy giảm Testosterone. Liều theo thứ tự 2 Gy không gây giảm đáng kể Testosterone.
 
Hóa trị liệu.
Hóa trị liệu thường có mục tiêu nhắm vào các tế bào đang phân chia nhanh chóng do đó ảnh hưởng sâu sắc đến biểu mô tế bào mầm. Như vậy, giả thuyết suy giảm khả năng sinh tinh liên quan đến hóa trị liệu đã được ghi nhận rõ ràng thông qua các nghiên cứu từ năm 1940. Giảm khả năng sinh tinh của tinh hoàn và tốc độ phục hồi khả năng này phụ thuộc cả vào loại hóa chất và liều lượng hóa chất.
Bleomycin, etoposide, và cisplatin hoặc carboplatin là các hóa chất được sử dụng rộng rãi để điều trị ung thư tế bào mầm tinh hoàn. Sự giảm khả năng sinh tinh trùng được quan sát thấy ngay sau hóa trị có thể là kết quả của việc giảm trực tiếp quá trình sinh tinh mà không phải do bất kỳ thay đổi nội tiết tố trong cơ thể. Thật vậy, nồng độ testosterone giảm không đáng kể sau hóa trị liệu 12 tháng, và nồng độ FSH được nâng lên một cách thích hợp. Nồng độ FSH giảm xuống khi quá trình sinh tinh trở lại trong vòng 2 năm sau hóa trị. Tuy nhiên chất lượng tinh trùng sau khi hồi phục không được đảm bảo. Ở những bệnh nhân được chuẩn hóa trước khi hóa trị và có ít hơn 4 chu kỳ hóa trị thường không liên quan đến tỷ lệ vô sinh vĩnh viễn. Tuy nhiên với liều hóa trị cao, có khoảng hơn 50% vô sinh vĩnh viễn trong nhóm nghiên cứu. Đáng chú ý rằng, ngay cả những người đàn ông Azoospermia sau hóa trị liều cao, các tổ chức sau TESE vẫn tìm thấy được tinh trùng??
 
Azoospermia/Oligospermia Di truyền
Người ta ước tính rằng 2 đến 8% nam giới vô sinh có một bất thường tiềm ẩn về di truyền. Con số này tăng lên 15% ở những người đàn ông Azoospermia. Mặc dù phần lớn nguyên nhân di truyền trong vô sinh nam không thể xác định được, tuy nhiên hai nguyên nhân tiềm ẩn là bất thường trên nhiễm sắc thể Y và bất thường về NST (karyotypic). Hai bất thường karyotypic phổ biến nhất là Klinefelter (47 XXY) và chuyển đoạn nhiễm sắc thể.
Mất đoạn nhỏ trên nhiễm sắc thể Y là một nguyên nhân phổ biến gây ra vô sinh nam giới, xảy ra ở 11 đến 18% nam giới Azoospermia và 4 đến 14% nam giới mắc Oligospermia. Hiện tại các nghiên cứu tập trung vào khu vực yếu tố ÀZ trên nhánh dài của nhiễm sắc thể Y tại Yq11. Bản thân khu vực này chứa ba vùng gen riêng biệt là AZFa, AZFb và AZFc. Các đọt biến mất đoạn ở nhỏ ở các khu vực này dẫn đến các kiểu hình khác nhau. Đột biến mất đoạn ở vùng AZFa và AZb đều gây ra tình trạng vô tinh, nhưng có sự khác biệt cơ bản về kiểu hình mô học trong mất đoạn của hai vùng, mất đoan AZFa gây nên hội chứng “chỉ có tế bào Sertoli. Trong khi đó mất đoạn AZFb gây ra sự ngừng sinh tinh trùng ở gian đoạn sinh tinh nguyên phát. Đột biến mất đoạn AZFc là phổ biến nhất trong các đột biến vi mất đoạn trên NST Y và được tìm thấy ở 5 đến 7% người đàn ông mắc chứng Oligospermia. Không giống như đột biến mất đoạn trên AZFa/ AZFb, không phải cứ mất đoạn AZFc là dẫn đến tình trạng vô tinh mà thay vào đó một tập hợp các kiểu hình được tìm thấy từ đàn ông bình thường cho tới mắc chứng Oligospermia và Azoospermia. Ở những người đàn ông vô tinh với xét nghiệm mất đoạn AZFc dương tính thì tỷ lệ 35% vẫn tìm thấy tinh trùng thông qua TESE.
Hội chứng Klinefelter thể XXY và thể khảm 46XY/ 47XXY là những bất thường về NST phổ biến nhất được tìm thấy ở những người đàn ông vô sinh. Klinefelter có tỷ lệ mắc trong khoảng 1 trong 660 nam giới, do đó đây là nguyên nhân di truyền phổ biến nhất gây vô sinh ở nam giới. Vì 75-90% nam giới mắc Klinefelter sẽ bị azoospermia, những người thể khảm Klinefelter chủ yếu là Oligospermia. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới mắc bệnh Azoospermia bị mất đoạn AZF cao hơn so với mắc hội chứng Klinefelter. Đây có thể là do sai lệch về sự lựa chọn mẫu nghiên cứu, vì những người đàn ông có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng của Klinefeltrer không được kiểm tra và đưa vào những nghiên cứu này.
Như dự đoán, hội chứng Klinefelter có ảnh hưởng lớn hơn nhiều so với mất đoạn AZF trong suy giảm khả năng sinh sản. Klinefelter ảnh hưởng đến 2 con đường. Trực tiếp ảnh hưởng đến khả năng sinh tinh. Gián tiếp ảnh hưởng đến sinh tinh qua con đường nội tiết tố, cụ thển là tình trạng suy giảm Testosterone.
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, Hội chứng Klinefelter vẫn có khả năng sinh tinh trùng nhưng tinh trùng được sản xuất thường rất thấp với tỷ lệ thu được tinh trùng qua TESE là 69%. Các nghiên cứu về sinh thiết tinh hoàn trong bệnh Klinefelter đã chứng minh rằng sự sinh tinh trùng bị dừng lại ở quá trình giảm phân nguyên phát. Các tế bào tinh trùng có bộ NST bình thường sau khi được thụ tinh thường gặp bệnh teo cơ.
Sự chuyển đoạn nhiễm sắc thể là nguyên nhân di truyền quan trọng thứ 3 gây vô sinh ở nam giới. Chúng xảy ra ở 0.8% nam giới vô sinh và con số này tăng lên 1,6% ở nam giới mắc Oligospermia. Các kiểu hình rất that đổi do khả năng tái hợp.
 
Nguy cơ tiềm ẩn từ môi trường.
Chứng thân nhiệt cao, nhất nhiệt độ vùng bìu cao được coi là một nhân tố chính trong cơ chế bệnh vô sinh ở nam giới trong bệnh cảnh giãn tĩnh mạch tinh và ẩn tinh hoàn. Nhiều yếu tố môi trường cùng lối sống có nguy cơ làm tăng nhiệt độ vùng bìu, bao gồm các loại đồ lót, ghế xe hơi nóng, và các nghề nghiệp tiếp xúc môi trường nhiệt độ cao.
Vai trò của style đồ lót đã được nghiên cứu trong vô sinh nam giới. Một nghiên cứu nhỏ về 14 người đàn ông bình thường về sức khỏe sinh sản, sử dụng đồ lót bằng polyester (chất liệu kín, không thoáng) và ôm sát vào vùng bìu, sử dụng cả ngày lẫn đêm đã chứng minh là tạo ra tất cả azoospermia tại thời điểm trung bình sau mặc 140 ngày. Sau khi loại bỏ các loại quần lót này, tất cả đàn ông đã lấy lại được chức năng sinh sản tại thời điểm trung bình là 157 ngày. Tuy nhiên, các đồ lót bình thường như kiểu các võ sĩ quyền anh hoặc các loại ngắn gọn lại không được quan sát trong nghiên cứu. Cho nên chúng ta vẫn không biết được ảnh hưởng thực sự của các loại đồ lót này lên số lượng và chất lượng tinh trùng. Các loại tiếp xúc nhiệt khác chẳng hạn như tiếp xúc nhiệt qua nghề nghiệp (thợ hàn, thợ luyện kim, đầu bếp…) đã được chứng minh có chất lượng và số lượng tinh trùng suy giảm. Các yếu tố khác như ít vận động, ghế xe hơi nóng, sử dụng phòng tắm hơi và bồn nước nóng… là tất cả các yếu tố lối sống làm tăng nhiệt độ bìu, và góp phần làm suy giảm chức năng sinh sản.
Gần đây, điện thoại di động cũng được cho là có thể đóng vai trò làm giảm khả năng sinh sản của nam giới, một số nghiên cứu cho thấy lý luận này có cơ sở. Một nghiên cứu quan sát đã đánh giá các thông số tinh dịch đồ và việc sử dụng điện thoại di động ở 361 người đàn ông được khám tại trung tâm nam học hiếm muộn. Sáu mươi phần tram nam giới trong nghiên cứu này có hơn 2 giờ sử dụng điện thoại mỗi ngày, với 30% sử dụng điện thoại di động trong 4 giờ mỗi ngày. Họ phát hiện ra số lượng tinh trùng, khả năng vận động, khả năng sống và hình thái đều trở nên tiêu cực, tình trạng càng tồi tệ khi thời gian sử dụng càng tăng. Cơ chế mà điện thoại di động ảnh hưởng đến chất lượng tinh dịch vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng, nhưng giả thuyế bức xạ điện từ do điện thoại di động tạo ra có thể làm thay đổi chức năng ty thể và có tác dụng tăng oxy phản ứng được các tác giả ủng hộ.
Sử dụng thuốc lá đã được biết đến là nguy cơ gây ra bệnh của nhiều bệnh ung thư và các bệnh y tế khác. Mặc dù việc sử dụng thuốc lá có ảnh hưởng thường xuyên đến khả năng sinh sản của nữ giới nhưng tác động của nó đối với khả năng sinh sản nam giới lại chưa được minh chứng rõ ràng. Các thông số tinh dịch, bao gồm mật độ tinh trùng khả năng vận đọng và hình thái học tất cả đều được chúng minh là xấu đi khi sử dụng thuốc lá. Tuy nhiên, việc giảm đáng kể khả năng sinh sản vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
 
Viêm tinh hoàn
Tinh hoàn có thể bị tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua nhiều cơ chế. Chấn thương trực tiếp đến tinh hoàn thường được đặc trưng kiểm soát bằng phá hủy ống sinh tinh và đóng kín lớp áo trắng tinh hoàn. Việc mất và tắc nghẽn ống sinh tinh có thể do sẹo xơ, và đó là một trong những nguyên nhân có thể làm giảm khả năng sinh sản. Báo cáo về khả năng bảo tồn tinh hoàn sau chấn thương hai bên cho thấy khối lượng tinh hoàn sau điều trị bảo tồn ổn định là chìa khóa để theo dõi chức năng sinh sản được đảm bảo.
Tổn thương gián tiếp tinh hoàn có thể được tiếp tục và duy trì khi tinh hoàn bị viêm và nhiễm trùng. Các tác nhân truyền nhiễm phổ biến gây vô sinh ở nam giới là quai bị. Viêm lan tỏa tinh hoàn sau viêm tuyến nước bọt xảy ra ở khoảng 20% nam giới. Trong số này có 30% bị viêm hai bên. Và trong số các nam giới bị viêm tinh hoàn  hai bên do virus quai bị, 25% sẽ trở thành vô sinh. Nói cách khác 1.55% nam giới có quai bị có thể bị vô sinh do hậu quả của quai bị. Ở các quốc gia cso chương trình tiêm phòng phổ biến thì hiện tượng trên là hiếm gặp. Cơ chế mà quai bị gây ra viêm teo tinh hoàn là do sức ép. Nhiễm trùng tinh hoàn với virus quai bị gây viêm và sưng tinh hoàn nhưng được bao bọc bởi lớp áo trắng tinh hoàn không co giãn điều này gây teo tinh hoàn về sau.
Các mầm bệnh vi khuẩn và virus khác cũng có thể gây vô sinh tại tinh hoàn, phổ biến nhất là các nhiễm trùng lây lan từ mào tinh hoàn. Cơ chế gây vô sinh trong những trường hợp này có thể tồn tại dai dẳng trong việc tiêm thuốc ức chế tinh chức năng tinh hoàn hoặc tắc nghẽn thứ phát do xơ cứng tinh hoàn sau nhiều lần chọc kim.
 
Rối loạn vận động vi nhung mao nguyên phát.
Các khiếm khuyết siêu cấu trúc ảnh hưởng đến khả năng vận động của tinh trùng được mô tả với nhóm các rối loạn chức năng vận động vi nhưng mao nguyên phát (PCD). PCD là một bệnh di truyền hiếm gặp và nó ảnh hưởng tới 20000- 60000 người. Có nhiều thành phần của lông mao và đuôi roi bị ảnh hưởng, mặc dù khiếm khuyết được tìm thấy trong hơn 80% các trường hợp. Phát hiện lâm sàng quan trọng là liên quan đến các bệnh lý nhiễm trùng mãn tính hệ thống hô hấp dẫn tới bệnh lý giãn phế quản. Khi hội chứng đảo ngược phủ tạng có mặt với các thành phần khác nó được gọi là hội chứng Kartagener. Vô sinh nam thứ phát do rối loạn chức năng tinh trùng được biết đến do sự vận động bất thường của vi nhung mao. Đó là một phát hiện phổ biến, và điều này có khả năng liên quan đến tính không đồng nhất của di truyền học.
 
Hội chứng chỉ có tế bào Sertoli.
Hội chứng chỉ có tế bào Sertoli có thể là nguyên phát hoặc cũng có thể là thứ phát. Có rất nhiều nghiên cứu nhằm phân biệt hai tupe mô bệnh học này. Dạng nguyên phát được đưa ra giả thuyết là kết quả của việc thiếu sự di chuyển của các tế bào mầm đến ống mô trong quá trình phát triển phôi. Dạng thứ phát là do ảnh hưởng tiêu cực của gonadotoxic tới tinh hoàn sau khi sinh. Mặc dù có các nguyên nhân khác nhau dẫn tới hiện tưởng chỉ có tế bào sertoli trong tinh hoàn, nhưng sinh thiết tinh hoàn vẫn có khả năng tìm thấy tinh trùng trong hội chứng chỉ có tế bào sertoli thứ phát. Tuy nhiên điều này không được báo cáo trong y văn.
 
Kháng thể kháng tinh trùng.
Ở nam giới, tinh trùng được sinh ra và bảo quản trong một vị trí không bị tấn công bởi hàng rào miễn dịch. Hàng rào máu tinh hoàn ngăn chạn protein từ tinh trùng tương tác với hệ thống miễn dịch và thiết lập phản ứng miễn dịch chống lại tinh trùng. Bất kì các nguyên nhân nào như chấn thương, nhiễm trùng, viêm tinh hoàn đều có thể dẫn tới phá vỡ rào cản này, dẫn tới khả năng miễn dịch chống lại biểu mô tế bào mầm và tinh trùng.
Kháng thể kháng tinh trùng (ASA) rất phổ biến với 8 đến 17% ở nam giới, con số này ở nữ giới là 1 đến 22% trong các cặp vợ chồng vô sinh với kết quả ASA huyết thanh. Như sự dự kiến, ASA không đồng nhất trong các vị trí gắn kết cảu chúng và do đó có tác dụng rộng lớn đối với chức năng của tinh trùng. Một số ASA sẽ không ảnh hưởng đáng kể đến khả năng sinh sản, và 0.9 đến 2.5% nam giới có khả năng sinh sản có dương tính với ASA huyết thanh. Loại ASA chống lại protein trên vùng đầu của tinh trùng nên có nhiều khả năng ảnh hưởng đến liên kết zona và sự xâm nhập của tinh trùng vào trứng. Trong khi loại ASA chống đuôi của tinh trùng có nhiều khả năng làm giảm khả năng di chuyển và thâm nhập chất nhầy cổ tử cung và gây ra sự ngưng kết tinh trùng.
Loại kháng thể cũng đóng một vai trò quan trọng trong mức độ giảm khả năng sinh sản. Trong một nghiên cứu về ASA ở những người đàn ông đã trải qua nối ODT sau thắt ODT triệt sản, kháng thể dạng IgA ASA có liên quan đến việc giảm khả năng sinh sản đáng kể hơn nhiều so với IgG ASA. Mặc dù ASA rõ ràng có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản trong một số trường hợp, tuy nhiên dương tính ASA huyết thanh không phải là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về vô sinh.
 
Đứt gãy DNA
Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương DNA của tinh trùng. Bao gồm:  Phóng xạ, độc tố, viêm nhiễm đường sinh dục, viêm tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh, tuổi cao và tăng nhiệt độ tinh hoàn đều gây ra tổn thương DNA đáng kể.

Top